| 1．以下に記載したような症状のパニック発作が起こりますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 以下のどれに該当しますか？該当する箇所を選択してください |
| 心悸亢進・心臓がドキドキする(89%) | |
| 呼吸困難(74%) | |
| 死の恐怖(55%) | |
| 発狂するのではないかという恐怖(52%) | |
| 発汗(49%) | |
| めまい(49%) | |
| ふるえ(48%) | |
| 窒息感(47%) | |
| 吐き気・腹部不快感(33%) | |
| 離人症(32%) | |
| 口の渇き(31%) | |
| 胸痛(29%) | |
| しびれ・うずき(28%) | |
| 熱感・冷感(25%) | |
| 下肢の脱力感(19%) | |
| かすみ目(16%) | |
| 頭痛(14%) | |
| 耳鳴り(13%) | |
| 尿意(12%) | |
| 便意(10%) | |
| 胃をつかまれた感じ(6%) | |
| 2．どのような状況でパニック発作が出ることが多いですか？ |
|
| 3．パニック発作は起こることへの予測がつかず、理由も定かではないですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 4．パニック発作の症状が起こるのは、いつも突然で、症状は10分以内にピークに達しますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 5．離人感（現実感の喪失・夢かうつつかという状態・幽体離脱状態・『雲の上を歩いているような感じ』・『周囲のことがピタッとこない感じ』・『新鮮さ、みずみずしさ、生き生きとしたフィーリングを感じない』・『すべてのものがベールを覆っているように見える』）がありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 6．予期不安（発作が再び起こるのではないかという不安・恐怖）はありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 以下のどれに該当しますか？該当する箇所を選択してください |
| 発作症状がまた起こるのではないか | |
| 発作により病気になるのではないか | |
| 発作の原因は重篤な身体疾患（心臓病・肺がん）ではないか | |
| 死んでしまうのではないか | |
| 気を失ってしまうのではないか | |
| 気が変になってしまうのではないか | |
| 事故を起こすのではないか | |
| 発作を起こしても助けてくれる人がいないのではないか | |
| 発作を起こした場所からすぐに逃げ出せないのではないか | |
| 人前で自分が取り乱してしまうのではないか | |
| 人前で倒れたり、吐いたり、失禁したりするのではないか | |
| 他人に迷惑をかけるのではないか | |
| 7．行きたい所にも、行かなければならない所にも行けなくなる、広場恐怖がありますか？（広場とは、広い場所・人混みの中・電車、自動車、バス、地下鉄、飛行機などの乗り物の中・トンネル、橋、エレベーターなどの狭い場所・家に一人でいること・家から離れることなど） |
| はい | |
| いいえ | |
| 8．『このまま窓の外から飛び降りてしまうのではないか？』と思うことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 9．『周囲にいる人に暴力を振るってしまうのではないか？』と思うことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 10．『向こうから来る車に飛び込んでしまうのではないか？』と思うことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 11．時間に追われると苦しくなったり、パニック発作が起こりそうな不安がありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 12．何か待っていると苦しくなったり、パニック発作が起こりそうな不安がありますか？（順番を待つ・結果を待つ・人を待つ・信号待ち・次の電車の駅や高速道路出口を待つ） |
| はい | |
| いいえ | |
| 13．何もしないと不安ですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 14．仕事熱心ですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 15．特定の動物・虫・嵐・雷・台風・高所・注射・血液・外傷・閉ざされた場所・橋・トンネル・エレベーター・公共交通機関などが怖いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 16．人前に出たり、人前で発言したり、人前で何かするのが怖いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 17．人との別れに弱いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 18．物理的に身体が束縛されるのが怖いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 『はい』の場合、どのような束縛が怖いですか？ |
|
| 19．精神的に束縛されるのが怖いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 『はい』の場合、どのような束縛が怖いですか？ |
|
| 20．ささいなことでキレやすいですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 21．努力家ですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 22．円満なほうですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 23．他人から信頼されることが多いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 24．物事に対して敏感ですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 25．おしゃべりが好きなほうですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 26．自分の性格が、陰気・不活発・消極的・非社交的に変化したと思いますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 27．次から次へと多額の買い物をしたことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 28．多額のお金をギャンブルに使ったことはありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 29．毎日アルコールを飲みますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 30．貴金属（ブレスレット・ネックレス・ピアス）を数多く身につけたくなりますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 31．突然わけもなく涙が出ますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 32．不安・抑うつ発作（抑うつ感・自己嫌悪感・空虚感・無力感）が出ますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 33．孤独感が強く、一人でいるのが辛いですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 34．パニック発作が発病してから現在までに、恋人と別れた・婚約者と別れた・離婚したことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 35．生育歴で両親から過保護にさることがありましたか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 36．生育歴で両親から拒絶されることが多かったですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 37．母親よりも父親のほうが好きですか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 38．幼少時、父親の死に直面しましたか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 39．幼少時、両親と離別して他の人に育てられましたか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 40．幼少時、長期間にわたって病気にかかっていましたか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 41．父親または母親はアルコール依存症でしたか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 42．父親または母親から虐待を受けたことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 43．父親が母親に暴力を振るっていたことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 44．大人から性的虐待を受けたことがありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 45．以下の病気はありますか？ |
| 甲状腺機能亢進症 | |
| 心血管系疾患 | |
| てんかん | |
| 46．以下のような残遺症状はありますか？ |
| はい | |
| いいえ | |
| 以下のどれに該当しますか？該当する箇所を選択してください |
| からだがぞくぞくして鳥肌が立つ | |
| 息苦しくなる | |
| 喉元がビクビクする | |
| 喉がつまった感じ | |
| 肩こり | |
| 頭痛 | |
| 首の痛み | |
| 手が冷たい | |
| じっとりと汗をかく | |
| 汗がひかない | |
| 熱感がある | |
| 血圧が上がり頭が膨れる感じ | |
| 胸がチクチクする | |
| 背中がピクンピクンする | |
| 脈が飛ぶ | |
| 動悸がする | |
| 視野がチカチカゆれる | |
| 身体全体にドクンドクンと脈を打つ | |
| 頭に何かが載っている | |
| 胸が痛くなる | |
| 頭に血が上り、首や顔、特に眼が浮いている | |